1-A: Vrozená (vývojová) kyčelní dysplazie: etiologie, epidemiologie, morfologie, cévní zásobení kyčelního kloubu, zobrazovací metody, klinické vyšetření, klasifikace, organizace léčení (trojí síto)
Definice Syndrom vývojové dysplazie kyčle zahrnuje široké spektrum morfologických odchylek a poruch funkce, s různou charakteristikou během jednotlivých fází růstu, a přecházející od normálního nálezu až po závažné patologie. Geneticky podmíněná je jen dysplazie acetabula (ta samotná k luxaci nevede). Kombinace s dalšími nepříznivými vlivy dává vznik nestabilitě kyčelního kloubu. Teratologická luxace = luxace spojená s nejrůznějšími neuromuskulárními onemocněními. Etiologie je multifaktoriální, kombinuje vlivy fyziologické (hormonální – ligamentozní laxicita /relaxin/), genetické, mechanické i rasové. Dvojčata incidence 34%, ostatní sourozenci 3%. Pravděpodobnost onemocnění dle rodinné zátěže: předchozí dítě + 6%, jeden rodič + 36%, Indiánský kmen Navajo u rodiče – riziko až 5x. Prenatálně – poloha plodu, oligohydramnion, poloha hlavičkou a KP stejná incidence, poloha řitní 20%, poloha nožkama 2x větší Postnatálně – měření délky, dříve balení do těsných peřinek Historie Teorie…
1-B: Rachitida, osteomalacie, osteoporóza, osteopatie se zvýšenou hustotou kosti: definice, etiologie, diagnostika, ortopedické aspekty léčby
Rachitida: Definice - je to porucha mineralizace kostní tkáně. Vzniká při nedostatku vitaminu D- je porušena enchondrální, subperiostální i endostální osifikace Kalcipenická rachitida = vzniká z nedostatku vápníku nebo vitaminu D v potravě, obojí má za následek snížení vstřebávání Ca ze střeva. Pozor na vegetariánskou stravu. Patofyziologie: - základem je porucha mineralizace novotvořeného osteoidu, kostní trámce jsou lemovány širokými pruhy neosifikované matrix. Pravidelné kolumnální uspořádání růstové chrupavky je porušeno, do růst. chrupavky vrůstají cévy a zvětšují její výšku - osteoblastická end i periostální aktivita je normální a tvoří se abundantní osteoid, kost je měkká, ohebná. Zátěž vede ke vzniku úhlových deformit páteře, pánve, dlouhých kostí Klinický obraz: - od 3 měs do 6 let jako floridní rachitida: malý vzrůst, kraniotabes – měkká kalva, deformity hlavy caput kvadratum, defekty skloviny, chronický kašel, pes carinatum, Harisonova rýha (=rýha na hrudníku tahem…
1-C: Kompartment syndrom: definice, patogeneze, diagnostika, diferenciální diagnostika, rozdělení kompartmentů na horní a dolní končetině, prevence, léčba
Definice: je zvýšení hydrostatického tlaku uvnitř uzavřeného osteofasciálního prostoru který vyústí v ve snížení perfuze svalů a nervů lože. Etiologie a patogeneze: snížená perfuze v i.c. Prostoru je základem patofyziologie syndromu lože. Krevní průtok svaly je přímo úměrný AV tlakovému gradientu a nepřímo úměrný perifernímu odporu. Ischemie – přestup tekutin do interstitia a uzavřený kruh, Krvácení do intersticia I. Holdenův typ, svalová kontuze s následnou extravazací II Holdenův typ, Těsný obvaz. Diagnoza: varovné příznaky silná neadekvátní bolest, hypestezie v obl. nervů procházející ložem, dále tuhost přísl. Oblasti. Pozor diferencovat arteriální okluzi – bolest bledost vymizení pulzace. Nejobjektivnější je měření i.c. Tlaku, norma do 5 Torrů, 30 – 45 Torrů je indikace k fasciotomii. Technika měření – trojcestný ventil napojen na stříkačku, tlakoměr a intrafasciální prostor. Rozdělení kompartmentů HK: Osteofasciální prostory paže - septum intermusculare brachii…
2-A: Vrozená (vývojová) kyčelní dysplazie: diagnostika (klinická, rtg, případně sonografická), konzervativní léčení včetně indikace a praktického použití jednotlivých
Klinická diagnostika: viz. První otázka. Léčba dělena na konzervativní a operační. Léčba prodělala vývoj, až v době zavedení UZ vyšetření dochází k racionalizaci léčení, a snazší kontrole a průběhu léčby. Snaha o racionalizaci léčení – po 6 týdnech nález II A- se přikládá abdukční terapie. Před zahájením léčby je třeba si říct je-li správně interpretován UZ RTG a klinický nález? A kterou z alternativ konz. terapie zvolíme. Léčbu zahajujeme neodkladně vždy, když je stanovena jednoznačně diagnóza. II.A- až II.C : Základním prvkem je abdukční balení s volnou flexí a abdukcí v kyčli, které splňují v současnosti vyráběné plenkové kalhotky. Není li kyčel decentrována tak není třeba provádět repozici a postačí zajištěná abdukční poloha. Volné abdukční balení do 3 plen. II.B a II.C u dětí nad 3 měsíce – což odpovídá preluxaci nebo dysplazii 1. stupně – opět provádíme abdukční terapii – pro velikost dítěte již použijeme třmeny Pavlíkovy. Celkově léčíme max 3 měsíce. Dítě sledujeme po 3…
2-B: Tuberkulóza pohybového aparátu: etiologie a stadia onemocnění, diagnostika (klinická, rtg, laboratorní, mikrobiologická a histologická), konzervativní a chirurgická léčba v nejčastějších lokalitách
Etiologie: Mycobacterium tuberculosis, bovis, africanum, intracellulare. Podíl kostní formy je kolem 3% ročně v ČR nově 1400 případů Rizikoví pacienti: malnutrice, staří lidé, s VCHGD, HIV+, imunosuprimovaní, s cukrovkou. Patofyziologie: Vstup nákazy se děje nejčastěji dýchacím aparátem, vzácně trávicím ustrojím, v plicích vzniká prim. komplex, zpočátku probíhá onem inaparentně nebo pod obrazem virózy, pak následuje přestup mykobakterií krevní nebo lymfogenní cestou do tkání a tam vznikne nespecifická reakce: s otokem a infiltrací polymorfonukleáry. Tyto silně fagocytují mykobakteria. Mononukleáry se transformují do epiteloidních buněk, spojením většího množstvích takových buněk vzniká Langhansova buňka. Vznikají ale jen při kaseifikační nekróze. Celý rento komplex obklopí vrstva lymfocytů a vznikne tvrdý tuberkul. Jeho centrum podlehne kaseifikační nekroze a vznikne měkký tuberkul. Takto se prezentuje proliferativní forma TBC postižení. Druhým hlavním projevem je TBC…
2-C: Zásady osteosyntézy: typy osteosyntéz, výhody a nevýhody, AO systém, techniky osteosyntézy a použití jednotlivých typů dlah, zvláštnosti osteosyntézy u dětí
Typy osteosyntéz: zásadně můžeme rozdělit osteosyntézu na transfixaci K dráty, tahovými šrouby, a dlahou – ta se dělí na konvenční dlahovou techniku a na úhlově stabilní OS. Dále hřebování – předvrtané, nepředvrtané a částečně předvrtané, a kombinace těchto metod. Z hlediska stability dělíme OS na: - absolutně stabilní – např ORIF technika, která zajišťuje primární kostní hojení bez tvorby periostálního svalku, je indikována u nitrokloubních zlomenin - relativně stabilní – relativně elastická osteosyntéza, se sekundárním kostním hojením. Využívá se toto např u ESIN – elastic stabilization intramedullary nailing, u uhlově stabilních dlah technikou MIPPO, zevní fixace, K dráty. OS K dráty užívá se zejména ve 2 formách - stabilizace diafyzárních zlomenin nitrodřeňově zavedenými dráty, př: Hackethalova OS humeru. Po nekrvavé repozici se zavede několik K-drátů do dřeň. dutiny, výhody: nízká cena, biologická stabilita, nízká rizika, vyžaduje ovšem přídatnou…
3-A: Vrozená (vývojová) kyčelní dysplazie: konzervativní a operační léčba do jednoho roku věku, indikace a principy operačních výkonů
Konzervativní: - vystační ve většině případů - pomocí abd. pomůcek, distrakční léčba nebo RHB II.A+ -> plenkové kalhotky II.A- a II.B à abdukční pomůcky (FP nebo PT nad 3M) II.C à PT (nebo Wagnerovy ponožky u novorozenců) decentrované kyčle: D, III a IV - mladší < 4 T (není kontraktura) à PT (nebo sádrová spika u nespolupracujících) min na 6 týdnů ; vyzrávání 3 - 6M - pokud možná repozice --> PT na 6 T o pokud je dislokace a není možná repozice --> trakční léčba (horizontální trakce 2T, poté over-head trakce (závaží na každou DK 10% váhy), po 6 týdnech SONO vyšetření + artrografie ; pokud v pořádku retence na 6T v sádrové spice, poté PT dokud není dokončený vývoj kostěné stříšky o při artrografii - pokud je pool kontrast. látky mezi acetabulem a hlav. femuru < 3mm, je repozice úspěšná Frejkova peřinka = abdukční peřina, 2 pásky přes ramena - Ind: II.A Pavlíkovy třmeny = kožené třmeny, 3 části – kolem…
3-B: Akutní, subakutní a chronická osteomyelitida: definice jednotlivých forem, etiologie (nejčastější agens), diagnostika, diferenciální diagnostika, konzervativní a operační léčba
Osteomyelitida označujeme zánět kortikální kosti a kostní dřeně. Je zde vysoká rezistence k léčbě a časté recidivy. Akutní OM může ohrozit pacienta na životě, chronická může recidivovat a způsobit až ztrátu končetiny. Chronická OM se nevyléčí ale přechází do klidového stadia. Hlavním patogenem je Staphylococcus aureus. Akutní OM dělíme na hematogenní a exogenní. Vzácné jsou tzv. primárně chronické formy. Akutní hematogenní OM: převážně v dětském věku, agens st. Aureus, pneumokoky, a G- baterie – pseudomonas, E. Coli, Salmonella. U dětí do 4 let i H. Influenze. Novorozenecká a kojenecká OM Růstová ploténka již od narození představuje pevnou barieru pro infekci, nepřechází přes ni žádné cévy, Prox. epifýza má u novorozence společné zásobení s metafýzou, teprve od vzniku sekundárních osifikačních jader je zásobení plně odděleno od metafyzy. Průnik infekce z metafyzy do kloubu je možný u kloubů zasahujících kl pouzdro na metafýzu ( kyčel, prox radius, dist tibie, fibula). V 80…
3-C: Poranění menisků a kloubní chrupavky: diagnostika (klinická, zobrazovací metody), indikace a možnosti konzervativní terapie, diagnostická a operační artroskopie, otevřené operace (meniskektomie, sutury menisků, ošetření kloubní chrupavky)
Poranění menisku vnitřní meniskus je poraněn častěji až 8 x. Vzniká násilnou rotací bérce při zatížené dolní končetině. Jako součást kombinovaných poranění měkkotkáňového aparátu. Podélné léze v červené zoně menisku se mohou zhojit. U starších jedinců jsou nejčastěji trhliny lalokové a horizontální. Zóny: red – red; red – white; white – white je avaskulární. Typy ruptur: traumatické a degenerativní – spíše lalokovité a horizontální. Klinický obraz: poraněný menisku působí bolest v zátěži, při chůzi po nerovném terénu, při rotacích bérce. V klidu jsou bez obtíží. Meniskus může poškodit kloubní chrupavku, může provokovat výpotek. Vyšetření: Palpace příslušné štěrbiny provokuje bolesti. McMurray: v vyšetření zadního roku – zevní rotace bérce ve flexi a palpace med kloubní štěrbiny. Steimann I – sedí na okraji stolu se svěšeným bércem a provádíme rotaci vzniká bolest v příslušné štěrbině. Steimann II – leží na zádech, koleno je v extenzi, hmatáme bolestivé místo, při flexi se…
4-A: Vrozená (vývojová) kyčelní dysplazie: konzervativní a operační léčení mezi prvním a šestým rokem věku
> 18M – vyřešení všech formativních poruch při jedné operaci – OR + pánevní osteotomie + osteotomie femuru Operace reposiční: - prodloužit RF, IP, protětí pouzdra, ošetření limbu, resekce pulvinaru, protětí lig. transv. acet., plikace pouzdra a rafie, - event. doplněna prox. femorál. OT Operace na pánvi – výkony zastřešující: - zastřešení pomocí hyalinní chrupavky o acetabuloplastiky (Pemberton, Dega) o pánevní osteotomie (Salter, trojí PO) – posunuje acetabulum „jako kloubuk po hlavě“ o periacetabulární OT - zastřešení pomocí kosti a metapl. ve vazivovou chrupavky o stříšky – až po ukončení kostního růstu (jinak odrostou) o Chiari Operace na proximálním femuru – proximální femorální osteotomie: - u VDK je zvýšená anteverze (coxa antervert antetorta), změny CCD úhlu (vara / valga) - výkony: o derotační OT – při > 60st. o valgizační a varizační OT o abreviační OT
4-B: Hnisavý zánět kloubu (pyogenní artritida): etiologie, diagnostika, způsob konzervativní a operační terapie
Jedná se o zánětlivé postižení kloubu hematogenní cestou, cestou infekčního fokusu nebo iatrogenně. Nejčastěji postiženo koleno, kyčel, rameno, zápěstí loket, SI kloub. Při hematogenním rozsevu může být postiženo více kloubů. U kojenců může být hematogenní přesun infektu z metafýzy do kloubu. Původci nejčastěji jsou: aureus, proteus, salmonela, pseudomonas, hemophilus influenzae. Klinický obraz: Počátek je horečnatý stav, s otokem zarudnutím a zduřením regionálních lymfatických uzlin. Kolemkloubní svaly reagují bolestivým spasmem, pac vyhledává úlevovou polohu, synoviální výstelka reaguje zbytněním, šíří se do kloubní plochy, snižuje se pH, a s přítomností lysozomálních enzymů se destruuje chrupavka. Nadále dochází k omezení pohybu, a k rozvoji fibrózní a kostěné ankylózy. U dětí vede infekt kloubu k těžké deformaci, inkongruence kloubních ploch, a diskrepance končetin. LAB: leukocytóza, CRP, fibrinogenu, může být pozitivní hemokultura. Výpotek je žlutavý až zkalený, s příměsí…
4-C: Poranění vazů kolenního kloubu a jeho následky: anatomie, diagnostika (klinická, zobrazovací metody, artroskopie), konzervativní a operační terapie, techniky rekonstrukce zkřížených vazů, techniky ošetření odlomené interkondylické eminence
Poranění vzniká častěji nepřímým mechanizmem, většinou sportovní úrazy, také se přidruží poranění menisku, LCM častěji poškozen než LCL, poranění LCA je 10x častější než LCP. Klasifikace nestabilit: dle Hastingse: 1. Nestability s primární lézí kapsulárních stabilizátorů a) mediální b) laterální c) hyperextenční. 2. Izolované léze zkřížených vazů Mediální nestability – násilnou abdukcí a zevní rotací bérce. Laterální nestability – méně časté vznikají addukcí bérce a rotací a mediálním tlakem na kloub. Hyperextenční nestability – vzácné, ale závažné – poranění obou zkříž. vazů a zadní části pouzdra. Izolované poranění LCA – násilnou vnitřní rotací bérce, Izolované poranění LCP – přímým násilím na přední část kloubu ve flexi dash board injury. Typy poranění vazů: distenze / parc. ruptura / totální ruptura. Klinické vyšetření: Anamnéza – čas, mechanizmus a intenzitu poranění, Aspekce – komparace s druhou stranou, náplň, povrchová poranění, hematomy. Palpace – palpace…
5-A: Vrozená (vývojová) kyčelní dysplazie: základní operační výkony, reziduální dysplazie, řešení pozdních následků, proč je důležitá časná léčba a prevence
Klin: v pubertě bolesti v třísle po námaze, kulhání, opožděný Trendelenburgův příznak RTG: pánve s kyčelními klouby ve stoje – dysplazie (stříška není konkávní, šikmý průběh stříšky, rozšíření Köhlerovy slzy, CE < 20st) / subluxace (lateralizace hlavice, porušena Shenton.lin.) / počínající artrozou - artrografie Léčba: - princip: optimalizace kontaktu kloubních povrchů - dysplazie a subluxace kterou lze reponovat VR a abd --> redirekční PO - ostatní subluxace --> Chiari / op. stříšky - asymptomat. dysplazie – vysvětlit, že dojde k progresi artrozy --> redirekční PO / stříšky Trojí pánevní OT: op. Steel = původní trojí osteotomie op. Dunglova modifikace trojí PO: - věk: 8let (tzn. ještě otevřená Y-chrupavka) a více - ze dvou přístupů o zezadu - ze sedací kosti vytínáme přísně subperiostálně 1 cm velký segment kosti o zepředu – protětí m. iliopsas ve šlašité části, subperiostálně vytínáme 1 cm velký…
5-B: Infikované paklouby: definice, etiologie, léčba, principy operační léčby (laváž, spongioplastika, kompresně-distrakční metody atd.)
Nezhojené zlomeniny, komplikovaní infektem, jsou závažnou komplikací vyžadující drahou a dlouhodobou léčbu. Etiologie: 1. vzniká na podkladě infikované otevřené zlomeniny, nebo infektu vnitřní zlomeniny, nebo při osteotomiích – nejvíce. 2. vznikne jako patologická zlomenina v terénu chronické OM. Lokalizace je nejčastěji na tibii, kde je tenký měkkotkáňový kryt, přítomnost infekce jej odlišuje od aseptického pakloubu. Probíhající infekt vede k redukci cévního zásobení proto tyto paklouby jsou často dystrofické s nekrotickými mezifragmenty. Weilandova klasifikace vychází z rozsahu infekce: Typ I: obnažena kost, infekt omezen na měkké tkáně Typ II: ohraničení kortikální a endostální infekce Typ III: jako II + ztráta kosti. Dělení dle Paleyho a Catagniho: Typ A: kostní defekt menší než 1 cm, Typ B: defekt větší než 1 cm. Terapie: Je nutno řešit několik současných problémů: defekt kosti, biomech nepříznivá situace ku zhojení kosti, defektní kryt měkkých tkání, redukované…
5-C: Zlomeniny a epifyzeolýzy proximálního konce bérce u dětí: diagnostika, klasifikace, indikace a způsob léčby, rizika poranění a léčby
Zlomeniny v této oblasti dělíme na několik samostatných klinických jednotek. Avulze interkondylické eminence: zpravidla se jedná o přední eminence s funkčním postižením LCA, zadní eminence je vzácná. Ruptura LCA je u dětí extrémně vzácná. Abrupce vzniká zpravidla nárazem na flektované koleno. Nejčastěji to je při pádu z kola, bruslí, lyží. Klasifikace: Meyers a McKeever: Typ I: malá dislokace fragmentu, extenze není omezena Typ II: přední okraj elevován, zadní okraj je v dotyku s tibií, extenze omezena Typ III: celý fragment elevován bez kontaktu s tibií. Diagnoza: bolest, omezení chůze, náplň, zásuvka přední – často sdružené poranění s LCM. RTG je vhodnější bočná projekce, po punkci i držené snímky k vyloučení poranění postranních vazů. Terapie: Typ I – po punkci extenze a sádrová fixace. Typ II: možno konzervativně – punkce a při extenzi obvykle dojde k repozici, následně fixace. Typ III: při interpozici předního rohu laterálního menisku a při úplných avulzích reponujeme…